מניעת טעויות

בהמשך לפוסט משבוע שעבר אשר עסק ביצירת תרבות של שיפורים בארגון, השיפורים שנרצה ליישם אחרי שנבצע חקירת בעיה ( בעזרת 5WHYs או כל שיטה אחרת) הם כאלה שימנעו את התקלה מלחזור על עצמה. באופן כללי נרצה לבנות לתוך התהליכים שלנו, לתוך שלבי היצור או השירות שלנו אלמנטים שמונעים אפשרות שתקלה תזלוג דרך המערכת ותגיע עד ללקוח הסופי. בניגוד לשיטות סטטיסטיות שונות, המטרה שלנו היא אפס תקלות ולא כמעט אפס תקלות. במיוחד נרצה להגיע למטרה הזו היכן שניתן ליישם זאת בעלות אפסית. בפוסט הזה הבאתי דוגמא לאופן בו מצאו שיטה למנוע מרופאים ואחיות לשכוח לנקות ידיים לפני טיפול בחולה, זהו דבר המוגדר כתקלה בבית חולים. השיטה שבה תהליך מניעת תקלות מובנה לתוך תהליכי היצור, השירות או המוצר נקרא בניהול הרזה POKA YOKE.
POKA YOKE היא שיטה שעושים בה שימוש שנים רבות ולמעשה נחלקת לשני אלמנטים עקרים:
1. מניעה מתקלות להתרחש או מניעה מתקלות לעבור הלאה בלי מגע יד אדם ועצירת התהליך בעת הצורך.
2. הודעה על תקלה שהתרחשה ואשר דורשת התערבות יד אדם כדי לטפל בנושא.

שלוש שיטות עיקריות ליישום POKA YOKE:
שיטת המגע: המוצר יוצר מגע כלשהו עם חיישן. לדוגמא – יש מפעלים העושים שימוש שחיישן פוטואלקטרי אשר מזהה משהו שלא נמצא במקומו או לא מונח באופן הנכון (במכונות השמה לרכיבים אלקטרוניים יש חיישן שכזה). דוגמא נוספת – אלמנט פיזי פשוט שאינו מאפשר לרכיבים בגודל מסוים או שהונחו בצורה שגויה לעבר הלאה. במכונות עושים שימוש רב בפינים ומגרעות אשר נועדו למקם כלים וג'גים בצורה מדויקת כבר בפעם הראשונה.
שיטת קביעת ערך כמותי קבוע: ניתן להגדיר למכונה או לתהליך לפעול עד שמגיעים לביצוע של מספר פעולות ורק אחר כך המוצר עובר הלאה. לדוגמא: להגדיר לתנור מספר מחזורי חימום, או למכונת תפירה את כמות החזרות.
שיטת זיהוי סדר התהליך: ישנן שיטות המאפשרות עצירת התהליך או התראה על בעיה אם מתגלה שהתהליך לא בוצע לפי הסדר. דוגמא – בטויוטה שמים מדבקות בר קוד בתהליך אשר מסמנות ביצוע שלב מסוים והמכונה מזה אוטומטית שהתהליך בוצע (או לא). אגב ניתן לעשות שימוש הפוך, אי הסרה של מדבקה מסמן שדילגו על שלב.

POKA YOKE עושה שימוש נרחב בסנסורים שונים. כיום יש הרבה מאוד סוגים של סנסורים סטנדרטיים שניתן לרכוש, להוסיף לתהליך ולמנוע תקלות רבות.
האם אתם עושים בכך שימוש? האם יש לכם דוגמאות נוספות ליישומים בעזרתם מנעתם מתקלות להמשיך במורד קו היצור?